Interný systém hodnotenia bezpečnosti pacienta

Článok I. – Úvodné ustanovenia

1. Interný systém hodnotenia bezpečnosti pacienta je systém na identifikáciu, analýzu, riadenie a predchádzanie nežiaducich udalostí.

2. Interný systém hodnotenia bezpečnosti pacienta je vypracovaný v zmysle § 9b ods. 4 zákona č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov a vyhlášky MZ SR č. 444/2019 Z.z. o minimálnych požiadavkách na interný systém hodnotenia bezpečnosti pacientov.

3. Pri hodnotení bezpečnosti pacienta sa u poskytovateľa ambulantnej zdravotnej starostlivosti posudzuje: a) bezpečná identifikácia pacientov, b) bezpečnosť pri používaní liekov a ich uchovávaní, c) optimálne postupy hygieny rúk pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, d) riešenie neodkladných stavov, e) bezpečná komunikácia, f) dodržiavanie práv pacientov a osôb podľa osobitného predpisu, g) sledovanie spokojnosti pacientov, h) ordinačné hodiny a zastupiteľnosť.

Článok II. – Bezpečná identifikácia pacienta

1. Každý pacient musí byť správne identifikovaný pred tým, ako mu je podaný liek, odobratý biologický materiál a pred vykonaním akéhokoľvek diagnostického alebo liečebného výkonu.

2. Lekár alebo sestra identifikujú pacienta na základe: a) občianskeho preukazu s elektronickým čipom, b) dokladu o pobyte s elektronickým čipom, c) preukazu poistenca, európskeho preukazu alebo náhradného certifikátu, d) preukazu poistenca s označením „EU", a následne porovnajú jeho osobné údaje s údajmi v zdravotnej dokumentácii. Pri cudzincovi bez uvedených dokladov sa totožnosť preukazuje cestovným pasom alebo iným dokladom totožnosti.

3. Ak pacient alebo zákonný zástupca nevie preukázať totožnosť dokladom (napr. telefonická konzultácia), lekár alebo sestra požiadajú o uvedenie mena, priezviska a rodného čísla, s overením v ambulantnom informačnom systéme, prípadne na webovom portáli Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (portaludzs.sk).

4. Ak totožnosť nemožno zistiť ani takýmto postupom, môže ošetrujúci lekár odmietnuť poskytnúť zdravotnú starostlivosť, ak nejde o neodkladnú starostlivosť; odmietnutie a jeho dôvody zaznamená do zdravotnej dokumentácie.

5. Ak pacient nie je schopný potvrdiť vlastné identifikačné údaje, zisťujú sa od doprovodu pacienta rovnakým postupom overenia; ak niet takej osoby a nejde o neodkladnú starostlivosť, lekár zváži poskytnutie starostlivosti vzhľadom na zdravotný stav a riziko z nedostatku identifikačných údajov, čo zaznamená do zdravotnej dokumentácie.

6. Za účelom bezpečnej identifikácie uvedie lekár v hornej hlavičke každého listu zdravotnej dokumentácie osobné údaje pacienta v rozsahu: meno, priezvisko, rodné číslo, bydlisko, číselný kód zdravotnej poisťovne.

7. Pri označovaní skúmaviek s odobratým biologickým materiálom sa používa systém dvojitého barcodingu – dlhšia časť čiarového kódu s menom a priezviskom na skúmavke, kratšia na žiadanke; pri elektronických žiadankách sa dlhší čiarový kód nasníma čítačkou ihneď po odbere.

Článok III. – Bezpečnosť pri používaní liekov a ich uchovávaní

1. Sestra v elektronickej forme vedie zoznam uchovávaných liekov s uvedením názvu lieku, liečiva, sily, liekovej formy, množstva, výrobnej šarže, dátumu otvorenia a dátumu expirácie.

2. Sestra každý posledný pondelok v kalendárnom mesiaci skontroluje zoznam liekov za účelom kontroly evidencie a expirácie. Pri blížiacej sa expirácii oznámi to lekárovi, ktorý zabezpečí výmenu; preexpirovaný liek odovzdá lekárni alebo oprávnenej osobe na zneškodnenie.

3. Sestra vykoná záznam v zozname uchovávaných liekov po každej dispozícii s liekmi.

4. Lieky sa skladujú za podmienok určených výrobcom tak, aby bolo minimalizované riziko ich zámeny, s dôrazom na špeciálne požiadavky uvedené v SPC.

5. Lieky sa uskladňujú v uzamykateľnej skrini; teplota v miestnosti nesmie presiahnuť 25 °C. Termolabilné liečivá sa uchovávajú v chladničke s teplomerom pri 2 – 8 °C. Pri nedodržaní teploty skladovania lekár lieky okamžite vyradí.

6. Lieky sa uchovávajú podľa abecedy a liekovej formy; oddelene sa uchovávajú lieky na vnútorné a vonkajšie použitie a lokálne anestetiká oddelene od celkových.

7. Liek pacientovi podáva sestra podľa indikácie lekára po predchádzajúcej identifikácii pacienta a overení údajov z jeho zdravotnej dokumentácie.

8. Pred podaním lieku sestra overí vzhľad a celistvosť obalu a dodržanie zásad zaobchádzania podľa SPC; každý nesúlad je dôvodom na nepodanie lieku.

9. Lieky, ktoré nie sú registrované v SR, nie je možné podávať.

10. O podaní lieku, ktorý si pacient priniesol z domu, rozhoduje lekár – len ak je liek jednoznačne identifikovateľný, s vyznačenou expiráciou. Lieky bez uvedenej expirácie alebo v dávkovači nemožno podávať.

11. Liek na podanie sestra pripravuje pred pacientom, nepripravuje ho dopredu pre viacerých pacientov.

12. Pri aplikácii injekčných liekov sa používajú jednorazové ihly a striekačky.

13. Pred každou aplikáciou injekcie sestra: a) pripraví pomôcky, b) skontroluje názov lieku, koncentráciu a spôsob aplikácie, c) naplní striekačku, d) skontroluje liek v striekačke, e) vyberie miesto podania, f) otrie kožu alkoholovým tampónom, g) aplikuje liek, h) zlikviduje striekačku do nádoby na ostré predmety.

14. Pri rozpoznaní nežiaducej reakcie v súvislosti s podaním lieku sestra zastaví podávanie a privolá ošetrujúceho lekára.

Článok IV. – Optimálne postupy hygieny rúk pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti

1. Poskytovateľ zabezpečí, aby každý zdravotnícky pracovník v deň nástupu do práce absolvoval vstupné školenie o prevádzkovom poriadku v oblasti hygieny rúk a bariérovej starostlivosti a o príslušných právnych predpisoch (vyhláška MZ SR č. 553/2007 Z.z.). Určený lekár vyhotoví záznam o školení podpísaný určeným lekárom a školeným zamestnancom.

2. Poskytovateľ jedenkrát ročne, spravidla vo februári, zabezpečí opakované školenie pre všetkých zdravotníckych pracovníkov, so záznamom a prezenčnou listinou.

Článok V. – Riešenie neodkladných stavov

1. Ambulancia je v zmysle výnosu MZ SR z 10. septembra 2008 č. 09812/2008-OL vybavená resuscitačným setom a protišokovou skrinkou.

2. Resuscitačný set tvoria: a) T-tubus v najmenej troch veľkostiach, b) ambuvak s tvárovými polomaskami v dvoch veľkostiach, c) kyslíková fľaša malá (0,6 l) a redukčný ventil, d) kyslíková maska, e) odsávačka a odsávací katéter v dvoch veľkostiach.

3. Protišoková skrinka obsahuje: a) lieky na injekčné podanie (sympatomimetiká, aqua pro injectione, parasympatolytiká, kortikosteroidy, minerálne látky, antihistaminiká, bronchodilatanciá, anestetiká, antiastmatiká, krvné náhrady a perfúzne roztoky, antiemetiká, anxiolytiká), b) infúzne roztoky (F1/1 400 ml, F1/1 200 ml, G5% 200 ml), c) lieky na perorálne podanie (aktívne uhlie, vazodilatanciá).

4. Kontrola funkčnosti resuscitačného setu sa vykonáva dvakrát ročne, spravidla v januári a júli, s vyhotovením záznamu.

5. Sledovanie expirácie liekov je upravené v čl. III.

6. Všetci zdravotnícki pracovníci absolvujú dvakrát ročne, spravidla v marci a septembri, školenie poskytovania prvej pomoci vykonávané akreditovaným inštruktorom.

7. Pri vzniku neodkladného stavu lekár: a) zhodnotí situáciu bez ohrozenia vlastného zdravia, b) zistí príznaky úrazu alebo ochorenia, c) poskytne neodkladnú prvú pomoc; sestra ihneď privolá záchrannú zdravotnú službu na linke 112 alebo 155.

8. Ak je v ambulancii prítomný len jeden zdravotnícky pracovník, vykoná všetky úkony podľa ods. 7 vrátane privolania záchrannej zdravotnej služby.

Článok VI. – Bezpečná komunikácia

1. Cieľom bezpečnej komunikácie je minimalizovať komunikačnú bariéru medzi ošetrujúcim lekárom, zdravotníckym pracovníkom a pacientom; komunikácia musí prebiehať v jazyku, ktorému pacient rozumie.

2. Lekár alebo sestra poskytuje pacientovi dostatočný čas na konzultáciu, vrátane odpovedí a vysvetlení na otázky.

3. Ošetrujúci lekár poskytuje informácie vhodným spôsobom, bez odborných výrazov či profesijného slangu, terminológiou zrozumiteľnou veku a vzdelaniu pacienta, dôležité informácie zopakuje a nevytvára dojem časového stresu.

4. Ak pacient nedokáže popísať svoj zdravotný stav, otázky sa formulujú jasne, neutrálne a bez naznačovania očakávanej odpovede.

5. V rámci rozhovoru lekár zisťuje anamnézu súčasného stavu, osobnú, farmakologickú, alergickú, u žien gynekologickú, rodinnú, pracovnú a sociálnu anamnézu, so záznamom v elektronickej zdravotnej knižke pacienta.

6. Po odobratí anamnézy poučí lekár pacienta o účele, povahe, následkoch a rizikách diagnostických výkonov a možnostiach voľby postupu, umožní otázky a uistí sa, že pacient informáciám rozumie; pri výkonoch umožňujúcich odklad poskytne čas na informovaný súhlas minimálne 24 hodín.

7. Rovnaký postup sa opakuje pred terapeutickými výkonmi a predpísaním medikamentóznej liečby.

8. Písomná forma informovaného súhlasu sa vyžaduje v prípadoch podľa § 6b, § 27 ods. 1 a § 40 ods. 2 zákona č. 576/2004 Z.z., pred invazívnymi zákrokmi v anestézii, pri zmene postupu liečby a pri transplantácii orgánov, tkanív alebo buniek.

9. Informácie o poučení, súhlase či jeho odmietnutí/odvolaní zaznamenáva lekár v elektronickom zdravotnom zázname pacienta (alebo v písomnej zdravotnej dokumentácii).

10. Ak informovaný súhlas dal zákonný zástupca, súčasťou záznamu je aj vyjadrenie osoby nespôsobilej dať súhlas.

11. V prípade potreby umožní lekár prítomnosť tlmočníka alebo inej sprevádzajúcej osoby.

12. Lekár v komunikácii používa obrazové a inštruktážne pomôcky, ak sú dostupné a vhodné, najmä keď pacient napriek opakovanému vysvetleniu nechápe poskytnuté informácie.

Článok VII. – Dodržiavanie práv pacientov a sledovanie spokojnosti

1. Ošetrujúci lekár informuje pacientov alebo zákonných zástupcov o ich právach.

2. Poskytovateľ má vypracovanú písomnú informáciu o právach pacienta (Príloha č. 1), ktorú poskytne pri prvej návšteve; pacient podpíše jeden rovnopis.

3. Pacientom, ktorí nemôžu čítať, sa informácia poskytne vo forme zvukového záznamu.

4. Písomná informácia je nepretržite prístupná na webovom sídle poskytovateľa a v ambulancii, na požiadanie aj v anglickom jazyku.

5. Poskytovateľ zverejňuje na vstupe do ambulancie upozornenie, aby si pacienti brali osobné veci a cennosti so sebou.

6. Poskytovateľ priebežne sleduje spokojnosť pacientov anonymným dotazníkom (Príloha č. 2), dostupným v čakárni a na webovom sídle; dotazník možno zaslať poštou, odovzdať osobne alebo vyplniť elektronicky.

7. Poskytovateľ raz za 6 mesiacov vyhodnocuje dotazník spokojnosti a sleduje jeho trend.

8. Na základe vyhodnotenia dotazníkov prijíma poskytovateľ opatrenia na odstránenie zistených opodstatnených nedostatkov.

Článok VIII. – Ordinačné hodiny a zastupiteľnosť poskytovateľa

1. Poskytovateľ zverejňuje informáciu o ordinačných hodinách schválených samosprávnym krajom na viditeľnom mieste pri vstupe do ambulancie a na webovom sídle.

2. Informácia obsahuje: a) mená lekárov, b) mená sestier a iných zdravotníckych pracovníkov, c) odborné zameranie ambulancie, d) rozsah ordinačných hodín členený podľa druhu činnosti, e) doplnkové ordinačné hodiny, f) úplnú adresu, telefonický a e-mailový kontakt.

3. Pri schválenej zmene ordinačných hodín poskytovateľ zverejní informáciu najneskôr 24 hodín predtým na dverách ambulancie a na webovom sídle.

4. Pri neprítomnosti ošetrujúceho lekára poskytovateľ zverejní údaje o zastupujúcom poskytovateľovi (obchodné meno, miesto prevádzkovania, ordinačné hodiny, kontakt) a oznámi neprítomnosť samosprávnemu kraju prostredníctvom národného zdravotníckeho informačného systému.

5. Pri dočasnom pozastavení povolenia poskytovateľ zverejní informácie o zastupujúcom poskytovateľovi deň nasledujúci po nadobudnutí právoplatnosti rozhodnutia.

Článok IX. – Interný audit a opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov

1. Interný audit sa vykonáva spravidla jedenkrát ročne, k 31. 12. daného kalendárneho roka; poskytovateľ môže nariadiť aj mimoriadny audit.

2. Audit vykonáva poskytovateľom poverená osoba – audítor.

3. Audítor zbiera údaje zberom evidenčných formulárov, záznamov o školeniach a kontrolách, dotazníkov spokojnosti a pozorovaním práce na ambulancii.

4. Prvým stupňom vyhodnotenia je rámcová predstava o plnení/neplnení štandardov a predbežné zdôvodnenie zisteného stavu vrátane návrhu nápravných opatrení.

5. Audítor vyhotoví správu obsahujúcu číslo a termín auditu, podpis audítora, auditované oblasti, referenčné dokumenty, vyhodnotenie, popis nedostatkov a nápravné opatrenia s lehotou splnenia.

6. Po vykonaní auditu audítor vyhodnotí plnenie nápravných opatrení z predchádzajúceho auditu.

7. O vykonaných auditoch vedie poskytovateľ evidenciu s dátumom, menom audítora, správou a nápravnými opatreniami s lehotou na ich odstránenie.

Schválil: dňa 1. 1. 2022, MUDr. Ivana Knížatová, PhD.

Príloha č. 1 – Informácia o právach pacientov

Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti má každý pacient právo na:

• správne poskytnutie zdravotnej starostlivosti,
• ochranu dôstojnosti, rešpektovanie svojej telesnej a psychickej integrity,
• informácie týkajúce sa jeho zdravotného stavu,
• podanie žiadosti o výpis zo zdravotnej dokumentácie a na nahliadnutie do nej, vrátane výpiskov a kópií,
• informácie o účele, povahe, následkoch a rizikách poskytnutia zdravotnej starostlivosti a o možnostiach voľby a rizikách odmietnutia,
• odmietnutie poskytnutia zdravotnej starostlivosti okrem zákonom ustanovených výnimiek (neodkladná starostlivosť, ochranné liečenie uložené súdom, ústavná starostlivosť pri šírení prenosnej choroby, starostlivosť pri ohrození seba alebo okolia duševnou poruchou),
• rozhodnutie o svojej účasti na výučbe alebo biomedicínskom výskume,
• zachovanie mlčanlivosti o údajoch týkajúcich sa jeho zdravotného stavu,
• zmiernenie utrpenia,
• humánny, etický a dôstojný prístup zdravotníckych pracovníkov,
• výber poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

Právo na výber poskytovateľa zdravotnej starostlivosti sa nevzťahuje na:

• osobu vo väzbe, vo výkone trestu odňatia slobody alebo vo výkone detencie,
• žiadateľa o azyl,
• osobu, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť na základe rozhodnutia súdu,
• príslušníka ozbrojených síl SR, Policajného zboru, Slovenskej informačnej služby, Národného bezpečnostného úradu, Zboru väzenskej a justičnej stráže, Horskej záchrannej služby alebo Hasičského a záchranného zboru, ak mu poskytovateľa určil služobný orgán.

Ak sa domnievate, že Vám nebola poskytnutá zdravotná starostlivosť správne alebo že rozhodnutie ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka je nesprávne, máte právo požiadať poskytovateľa o nápravu písomnou žiadosťou. Poskytovateľ je povinný Vás písomne informovať o spôsobe vybavenia žiadosti najneskôr do 30 dní od jej podania, ak z obsahu žiadosti nevyplýva nutnosť konať bezodkladne alebo v kratšej lehote.

Príloha č. 2 – Dotazník spokojnosti pacientov

Otázky dotazníka (každá s možnosťami odpovede Áno / Nie / Neviem):

• Overil si lekár alebo sestra Vašu totožnosť pred začatím vyšetrenia?
• Hovoril s Vami lekár spôsobom, ktorému ste rozumeli?
• Bol lekár ochotný odpovedať na Vaše otázky?
• Boli ste spokojný s podaním informácie o Vašom zdravotnom stave a poskytnutom vyšetrení?
• Boli ste spokojný s podaním informácie o spôsobe Vašej liečby a s ďalším odporúčaním?
• Boli ste spokojný so správaním lekára?
• Boli ste spokojný so správaním sestry?
• Ako dlho ste čakali na termín vyšetrenia? Bola pre Vás dĺžka čakania prijateľná? (voľné pole + Áno/Nie/Neviem)
• Sú pre Vás ordinačné hodiny ambulancie vyhovujúce?

Vyplnený dotazník pošlite, prosím, na adresu: Ambulancia klinickej imunológie a alergológie, Sládkovičova 303/11, 949 01 Nitra, alebo vhoďte do pripravenej schránky.